AYDIN

Erken Doğum

Doğum eyleminin 36 gebelik haftası tamamlanmadan önce başlamasına erken doğum tehdidi (EDT), eylemin bebeğin doğumuyla sonuçlanmasına preterm (zamanından önce) doğum ya da erken doğum adı verilir Zamanından önce doğan bebek prematüre (olgunlaşmamış) olarak adlandırılır

Tüm gebeliklerin yaklaşık %8'i erken doğum ile sonuçlanır Prematüre bebekte organ sistemleri ve özellikle de akciğerler tam olarak olgunlaşmamıştır ve bu nedenle erken doğum, bebeğe yoğun bakım uygulanmasını gerektiren ve/veya bebeğin doğumdan sonra erken dönemde ölümüne yolaçan nedenler arasında en ön sırada yer alır Erken doğum eylemi tanısı erken konursa durdurulabilir Bu yüzden her anne adayının erken doğum tehdidi hakkında bilgi sahibi olması ve belirtilere karşı duyarlı olması önemlidir

Doğum eylemi neden erken başlar?

Doğum eylemi çoğu durumda kendi kendine başlar Anne ve/veya bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda ise doktor tarafından erken doğum kararı verilir ve induksiyon (suni sancı) ya da sezaryen yolu ile doğum gerçekleştirilir

Doğum eylemini erken başlatan çok sayıda etken vardır Bunlar arasında en etkili olanlar çoğul gebelik ve polihidramniyostur (bebeğin sıvısının normalden fazla olması) Bu iki durum uterusun kapasitesinden daha fazla gerilmesine ve bu büyük yükten "kurtulmak için" miyad dolmadan kasılmasına yolaçabilir İkiz gebelikte doğumun tekil gebeliklerden daha erken başlaması kuraldır ve bazı durumlarda eylem 36 haftadan önce başlayabilir

Suların miyad dolmadan gelmesi, yani erken membran rüptürü (EMR) de doğum eylemini başlatan diğer bir etkendir Suların gelmesiyle açığa çıkan bazı maddeler ve olaya eklenen enfeksiyon erken doğum eylemini tetikler

Genital sistem enfeksiyonları (özellikle B grubu streptokoklarla meydana gelen enfeksiyonlar, bakteryel vajinozis ve trikomonaslara bağlı vajinit, klamidyalar, anaerob bakteriler, ureoplasma ve mikoplazmalarla oluşan enfeksiyonlar ) ve üriner sistem (idrar yolları) enfeksiyonları erken doğum eylemini başlatabilir

Placenta previa (plasentanın doğum kanalını kapatması), ablatio placenta (plasentanın erken ayrılması) gibi durumlarda da doğum eylemi daha erken başlayabilir

Anne adayının beslenmesinin yetersiz olması, sosyoekonomik seviyesinin düşük olması, yaşanılan coğrafi bölgenin özellikleri, anne adayında ciddi anemi (kansızlık), sigara kullanımı gibi etkenler de doğum eylemini başlatmada etkili olabilmektedir

AYDIN

Doktor kararıyla gerçekleştirilen erken doğum:

Tüm erken doğumların yaklaşık %30'luk kısmı doktor kararıyla gebeliğin sonuçlandırılması şeklinde gerçekleşir

Anne hayatının tehlikede olduğu her durumda bebeğin olgunlaşma derecesine bakılmaksızın doğum indüksiyon (suni sancı) ile ya da sezeryan uygulanarak gerçekleştirilir Gebeliğin devamının sakıncalı olduğu ağır preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu gibi durumlar, anne adayının ağır kalp hastalığının olması, ya da kanamalı placenta previa ve ablatio placenta bu duruma örnek olarak verilebilir

Fetusun uterus içinde yaşamaya devam etmesinin sakıncalı olduğu durumlarda da doğum gerçekleştirilir Bunun en iyi örneği fetal distres gelişmesidir Ağır fetal distres gelişmesi durumunda bebek ölmeden ya da asfiksi gelişmeden önce gerekirse sezeryan ile doğum acil olarak gerçekleştirilir ve bebeğe gerekli tedavi yapılır

Doğum eylemini başlatmak amacıyla uygulanan indüksiyon anne adayına uterus kasılmalarını sağlamak amacıyla damar yoluyla serum içinde oksitosin hormonu verilmesinden ibarettir İndüksiyon öncesi serviks olgunlaşmasına bakılır ve olgun olmayan serviksin olgunlaşmasını sağlamak amacıyla bölgeye jel ya da toz şeklinde prostaglandin uygulanır Serviks olgunlaştıktan sonra indüksiyona geçilirse indüksiyonun başarıya ulaşma şansı (doğum eylemini başlatma şansı) çok yüksektir Doğum eylemi indüksiyon ile başlatıldığında sonuç alınamazsa sezaryen ile doğum yolu seçilir Çok acil durumlarda (aniden gelişen fetal distres gibi) indüksiyon denenmeksizin direkt olarak sezaryen ile doğum gerçekleştirilir

AYDIN

Hangi anne adayları risk altındadır?

Görünürde obstetrik (gebelikle ilgili) ya da tıbbi hiçbir problemi olmayan, düzenli antenatal kontrollere devam eden bir anne adayının erken doğum yapma riski düşüktür

Daha önce erken doğum yapmış olan ya da erken doğum tehdidi nedeniyle tedavi görmüş olan anne adayları mevcut gebelikte risk altındadır Bir kez erken doğum yapmış olan anne adayında bu durumun sonraki gebeliklerde tekrarlama riski %25-50 arasındadır

Tekrarlayan düşükleri ve özellikle de ikinci trimester düşükleri olan anne adaylarında erken doğum riski artmıştır

Uterusta şekil bozuklukları olan anne adaylarında (çift uterus, uterus bicornis, uterus içinde septum gibi) risk artmıştır

Servikste doğuştan varolan bozukluklar, ya da servikse uygulanan cerrahi bir müdahale sonucu (konizasyon gibi) ortaya çıkan serviks yetersizliği olan anne adaylarında risk artmıştır

Mevcut gebeliği çoğul olan anne adaylarında, polihidramniyos tanısı konmuş olan anne adaylarında risk artmıştır

Mevcut gebelik esnasında karın ameliyatı (apandisit, ya da over kisti ameliyatı gibi) geçirmiş olan, uterus miyomları olan (özellikle çok sayıda miyomu olan, gebelik esnasında myomları büyüme gösteren ya da baştan beri büyük myomları olan) anne adaylarında erken doğum riski artmıştır

Bu temel risk faktörleri dışında birinci trimester sonrası ortaya çıkan kanaması olan, ağır işlerde çalışan (ağır kaldırılması gereken işler, çok uzun yürüyüş gerektiren işler), sigara içen (özellikle günde 10 adet ya da daha fazla içen) anne adaylarında risk artmıştır

Kısa sürede aşırı kilo kaybı, ateşli hastalık geçirilmesi, ileri derecede fiziksel ya da ruhsal stres (yorgunluk), gebe kalındığında 18 yaş altında ya da 40 yaş üstünde olmak, gebe kalınan dönemde vücut ağırlığının 50 kilogramdan düşük, boyun 150 cm'den kısa olması, anemi (hematokrit<34), gebelik esnasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmek, bir yaşından ufak bebeği olmak, çok düşük sosyoekonomik bir çevrede yaşamak, evde iki ya da daha fazla sayıda ufak çocuğu bulunmak ve eşinden ayrı olmak da kesin olmamakla beraber erken doğum riskini artırabilen diğer etkenlerdir

AYDIN

Erken doğum eylemi nasıl belirti verir?

Doğum eyleminin zamanından önce başlaması başta uterus kasılmaları olmak üzere anne adayı tarafından farkedilebilen çok çeşitli belirtiler verir Bu belirtilerin her anne adayı tarafından bilinmesi gereklidir

Erken doğumun gerçekleşmesi için temel şart uterus kasılmalarının olmasıdır Kasılma olmadan serviks açılmaz Kasılmalar bazı gebelerde kendini ağrıyla belli ederken bazı gebelerde hiç bir ağrıya yol açmayabilir

Kasılmaların anne adayı tarafından saptanması:

Kasılmalarınızın olup olmadığını anlamak için avucunuzun içini karnınıza hafifçe dokundurunuz Avucunuzun altında uterusun "toplanıyor" hissi yaratması kasılma belirtisidir Bu esnada ağrı duyulması şart değildir Bu kasılmaların sıklığını ve süresini ölçünüz Saatte dört kez ya da daha sık ortaya çıkan kasılmalarda mutlaka doktorunuza haber veriniz

Diğer belirtiler:

Erken doğum tehdidinin diğer önemli belirtileri arasında pelviste dolgunluk hissi, adet sancısına benzer kramp tarzı ağrılar, pozisyon değiştirmekle geçmeyen belağrıları, vajinal akıntının artması ya da niteliklerinin değişmesi (daha müköz, daha sulu ya da kanlı akıntı ortaya çıkması), ishalle beraber olan ya da tek başına ortaya çıkan barsak krampları yeralır Bu durumda yine kasılmalarınızı elle kontrol ediniz Bu belirtiler kasılma olmadan tek başlarına bir anlam taşımazlar Ancak bu belirtilerden biri varsa ve kasılmalarınızın olup olmadığından emin değilseniz yine doktorunuza başvurmalısınız

AYDIN

Erken doğum tehdidi tanısı nasıl konur?

Gerçek Erken Doğum Tehdidi (EDT) tanısını koymak her zaman kolay değildir Gerçekte EDT olmayan bir anne adayına EDT tanısı koymak anne adayının yan etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine ve uzun süreler hastanede yatmak zorunda kalmasına yol açar Aksine EDT olan adayına tanının konamaması ise prematüre bir bebeğin doğumuyla sonuçlanır Prematüre bebek ise yoğun bakım gerektirecek durumlarla ve hatta ölüm riskiyle karşı karşıyadır Bu nedenle çok hassas davranılmakta ve muhtemelen gerektiğinden daha fazla sayıda olguda EDT tanısı konmaktadır EDT şüphesinde anne adayının risk faktörlerinin ve klinik bulgularının dikkatlice değerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanısı konan olguların sayısını azaltabilir

İlk incelemeler:

Kasılmalarla başvuran bir anne adayında vajinal kanama yoksa ilk yapılacak inceleme genel anamnez ve gebelik muayenesi sonrası steril vajinal tuşedir Vajinal tuşe yapılmadan hemen önce servikse spekulum yerleştirilerek vajinanın derinliklerinden sıvı örneği alınır Bu alınan sıvıda pH ölçümü yapılarak erken membran rüptürü (EMR) araştırması yapılır Bu inceleme önemlidir zira erken doğumların bir kısmı gebe tarafından farkedilen ya da farkedilmeyen EMR sonrası başlayabilir Tüm gebelere yapılan rutin incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki, idrar kültürü) dışında gerekirse gonore, B grubu streptokok ve klamidya için vajinal kültür alınır

Tuşede serviks açılması belli bir seviyenin üzerindeyse (yaklaşık dört cm) EDT tanısı kesindir Bu açıklıkta ilaç tedavisiyle doğum eylemini durdurma şansı olmadığından doğum eylemi kendi seyrine bırakılır Doğumun prematüre bebeğe yoğun bakım olanaklarının olduğu bir hastanede gerçekleşmesi gerekir

Tuşede serviks açılması varsa ve açıklık dört cm altındaysa, servikste silinme (incelme) varsa kasılmalar takip edilir Bu amaçla ya elle kasılma takibi yapılır ya da kardiyotokografi cihazından faydalanılır Yapılan 20 dakikalık incelemede dört ya da daha fazla sayıda kasılma saptanması durumunda EDT tanısı kesindir Anne adayı hastaneye yatırılır ve tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisine başlanır

Kasılmalarla başvuran ve takipte etkin kasılmaları olan ancak serviks bulguları çok hafif ilerleme gösteren olgular tanıda problem yaratır Bu durumda tanıyı kesinleştirmek için hastanede takip yapılır Anne adayı sol yanına yatırılarak damar yolu açılır ve sıvı verilir İki sattlik aralarla yapılan tuşelerden herhangi birinde serviksteki değişiklik ilerliyorsa EDT tanısı kesindir ve tokoliz tedavisi başlanır Servikste değişiklik saptanmadığı sürece tuşelere iki sattlik aralıklarla devam edilir Değişme oluştuğu anda tokoliz başlanır Bu takip kasılmalar durana kadar devam eder Değişme olmazsa kasılmalar kendi kendine durana kadar takip devam eder

AYDIN

Erken doğum tehdidi nasıl tedavi edilir? (Tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisi)

Şartlar uygun olduğunda erken doğum eylemini durdurmak ve bebeğin büyümesi için zaman kazanmak mümkündür Ancak kullanılan ilaçlar (ritodrin ve magnezyum sülfat gibi) yanetkileri ciddi olabilen ilaçlar olduğundan erken doğum tanısının doğru konması ve tedaviyi alması sakıncalı ya da gereksiz olabilecek anne adaylarının belirlenmesi önem kazanır

Bu amaçla erken doğum tehdidi konan anne adayının rutin antenatal tetkikleri yapılır, ultrason ile gebelik haftası belirlenir ve anomali araştırması yapılır 28 haftanın üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazı ile fetusun iyilik hali ve kasılmaların seyri değerlendirilir Tokoliz tedavisinin başarısız olma olasılığı göz önünde bulundurularak tedavi mutlaka prematüre doğan bir bebek için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir hastanede yapılır

Kanaması olan ve kanamasının nedeni tam belirlenemeyen, ablatio placenta şüphesi olan, koryoamnionit bulguları olan, bebeği ölü olan, bebeğinde gelişme geriliği olan, bebeğinde yaşamla bağdaşmayan anomalisi olan (anensefali gibi), fetal distres bulguları olan anne adaylarında erken doğum bulguları olsa da tedavi başlanmaz

36 gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarında ve serviks açıklığı dört santimetre ve üzerinde olan anne adaylarında da doğum kendi seyrine bırakılır

AYDIN

Tokoliz uygulanması:

Tokolizde uterusun kasılmalarını durdurmaya yönelik farklı ilaçlar kullanılır En sık intravenöz yolla (damardan) ritodrin ve magnezyum sülfat kullanılır

Ritodrin kasılmaları etkin bir şekilde durdurabilmesi yanında kalp ve metabolizma üzerine önemli etkileri olabilen bir ilaçtır Anne adayında hipertansiyon, kalp hastalığı ve ciddi hipertiroidi durumunda kullanılmaz Kan şekerini yükseltici etkisi nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli kullanılır İkinci seçenek olarak kullanılan magnezyum sülfat preeklampsi tedavisinde de kullanılan ve kendine özgü ciddi yanetkileri olabilen bir ilaçtır Özellikle çoğul gebeliklerde, anemisi olan gebelerde, tokoliz uygulamasının sakıncalı olduğu durumlarda yapılan uygulamalarda, kalp hastalığı olan anne adaylarında, tanısı konamamış koryoamniyonit ya da ablatio placenta varlığında, yaşı ileri olan (35 yaş üzeri) anne adaylarında, intravenöz tedavinin 24 saatten daha uzun sürmesi durumunda ilaca bağlı ciddi yanetkilerin ortaya çıkma olsılığı artar

Tedavi esnasında anne adayının tansiyon, nabız, ateş gibi yaşamsal bulguları kontrol altında tutulur

Kasılmalar tümüyle durduktan sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve kasılmaların bittiğinden emin olunduğunda intravenöz uygulamaya son verilerek aynı ilacın ağızdan alınan tablet şekliyle tedaviye geçilir Muhtemel bir tedavi başarısızlığı ve erken doğum olasılığı gözönünde bulundurularak fetusun akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak amacıyla anne adayına steroid içerikli ilaç enjeksiyonu yapılır